Information dynamics.

事故案例

2019年5月5日15時45分許,位于上;瘜W工業區的英威達尼龍(中國)有限公司聚合物工廠內,一臺正在作業的熱焚燒爐(編號:7530-F-02)發生爆燃,產生的火焰將正在附近作業的2名上海施代科流體科技有限公司作業人員灼傷。事故導致2人重傷。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關法律法規,市應急管理局會同市公安局上;瘜W工業區公安分局、市總工會及上;瘜W工業區管委會組成事故調查組,同時聘請有關專家參與事故直接原因的認定。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的措施建議。
調查認定,英威達尼龍化工(中國)有限公司“5·5”其它爆炸重傷事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
(一)事故相關單位基本情況
1.英威達尼龍化工(中國)有限公司(以下簡稱英威達公司)。公司類型:有限責任公司(外國法人獨資);住所:上海市化學工業區天華路88號;法定代表人:GARY RANDOLPH KNIGHT;經營范圍:生產、研究、開發、銷售已二胺、聚酰胺及其相關產品和副產品等。
2.上海施代科流體科技有限公司(以下簡稱施代科公司)。公司類型:有限責任公司(國內合資);住所:上海市金山區山陽鎮浦衛路16393號1幢三層B315室;法定代表人:潘炳峰;經營范圍:從事流體科技、化工、儀器儀表、計算機領域內技術開發、技術咨詢、技術服務等。
(二)合同簽署情況
2017年4月15日,英威達公司與施代科公司簽訂《承包商服務協議(現場)》。雙方約定,由施代科公司向英威達公司提供高壓清洗服務;協議期限“自2017年4月15日開始(生效日)并持續有效直至根據本協議規定終止”。雙方同時簽署《安全生產管理協議》。
(三)其它情況
發生事故的焚燒爐為英威達公司在2014年一期項目設計施工階段提出設計要求,由德國專業公司(SCHWING Fluid TECHNIK GmbH,以下簡稱SCHWING公司)依據歐盟標準制造并提供。其作用是對管道、設備中殘留的聚合物進行焚燒處理。SCHWING公司提供的《說明手冊》顯示,該設備工藝室最高溫度為500℃。
 2016年英威達專業技術人員黃毅,根據《說明手冊》,參照英威達美國工廠焚燒爐操作流程,編制了焚燒爐的《閃蒸器盤管焚燒清洗操作規程》(以下簡稱操作規程),依據該操作規程,焚燒爐的最高溫度為450℃。
經查,目前我國尚無針對焚燒爐的國家強制性標準。與之相接近的《粉塵爆炸泄壓指南》以及《小型焚燒爐技術標準》為推薦性標準。事故發生后,經SCHWING公司確認“設備中壓力泄放裝置不是針對某一特定壓力,根據NFPA(美國消防協會)要求,每1m3需要0.219m2的泄放面積。實測泄爆板總面積18.975m2,可滿足86.64m3泄壓,焚燒爐內部體積約78.4m3。”
二、事故發生經過和救援情況
2019年5月5日早上8時許,英威達公司焚燒爐操作人員鄧富強依據工作安排,在關閉并檢查了焚燒爐門后,依據操作規程設定目標溫度(200℃)和吹掃空氣壓力(6bar),開始對焚燒爐內的閃蒸器盤管、管道等設備進行加熱作業。
當日10時許,施代科公司當班班組長黃雪明帶領陸杏云、吳丹在完成作業票開具等手續后,到達距離焚燒爐約10米左右距離的位置,開始當天的高壓清洗作業。
作業至當日14時,鄧富強依據操作規程的要求,將焚燒溫度設定為420℃。14時30分,鄧富強發現溫度上升至438℃,且仍有上升的趨勢。鄧富強便通過對講機向生產工程師朱英超反映。在等待朱英超到現場處置的過程中,鄧富強發現焚燒爐的溫度開始下降,但壓力在上升。于是鄧富強調整了壓縮空氣閥門,未果。
生產工程師朱英超到達現場后,首先檢查了設備外觀和操控面板的設定數據,未發現異常。鄧富強向朱英超反映,溫度已經下降,但壓力在上升。此時設備壓力顯示已達到8bar,朱英超首先通過手動閥門進行泄壓,隨后又將設定溫度降低為400℃,但效果不明顯。隨后,鄧富強在征得朱英超的同意下,按下設備急停鍵,此時焚燒爐內部開始噴水降溫。
15時30分許,焚燒爐溫度降到300℃。鄧富強和朱英超關閉了水閥繼續觀察,發現壓力仍舊維持在8bar左右,于是打開焚燒爐循環風機進行降溫。15時45分左右,焚燒爐內部突發壓力釋放,產生的火焰沖出焚燒爐門,將正在附近進行高壓沖洗作業的施代科公司的陸杏云、吳丹灼傷。
事故發生后,現場人員立即展開救援,先后將陸杏云和吳丹身上的火焰撲滅,同時撥打上;瘜W工業區應急響應中心報警電話。16時許,化工區醫療中心救護車輛到達現場,先后將陸杏云、吳丹2人送往上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院和復旦大學附屬金山醫院救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故傷亡情況
1.傷者陸杏云,男,57歲,上海市金山區人,與施代科公司簽訂勞動合同。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院對其入院診斷為三度燒傷(總體表面積65%),伴有吸入性損傷。
2019年6月6日,上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院出具的《出院小結》顯示,治療結果“治愈”;出院時情況“患者神清,未訴特殊不適,生命體征平穩…”;出院后用藥及建議:“建議?漆t院繼續對癥支持治療…”。
2.傷者吳丹,男,41歲,四川省廣漢市人,與施代科公司簽訂勞動合同。復旦大學附屬金山醫院入院診斷為“全身多處燒傷28%二度”。該名患者已于2019年6月18日出院。
    依據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-1986)以及《事故傷害損失工作日標準》(GB/T15499-1995)的相關內容,陸杏云和吳丹的傷情符合重傷標準。
(二)直接經濟損失
截至目前,事故造成的直接經濟損失約135萬元人民幣(含設備損失以及傷者搶救、醫療費用)。
四、現場勘查情況
    (一)事故發生地點位于英威達公司聚合物工廠焚燒爐工作區域。
(二)發生事故的焚燒爐長約14米,寬約3.7米,高約5.1米,呈南北向擺放,爐門位于焚燒爐南側。爐門本體未發現嚴重變形,但門栓因受爆炸沖擊,已無法扣緊。
(三)焚燒爐西側設有操作臺、燃燒室、煙囪等附件。爐門南側地面鋪設有軌道,用于被焚燒管件進出焚燒爐。
(四)焚燒爐頂部設有5扇泄壓窗,經測試可以打開。經查看視頻記錄,事故發生時,該泄壓窗未有動作。
(五)對焚燒爐天然氣電磁隔斷閥工作狀態進行確認,事故發生時天然氣電磁閥處于關閉狀態,無天然氣泄漏可能。
(六)離焚燒爐爐門南側約10米左右距離為高壓清洗區域,地面上散落有部分管件及清洗設備。
五、事故發生的原因
調查組聘請的專家經過現場實地勘查;查閱視頻、資料,詢問相關人員等工作,于2019年7月16日向調查組提供了《英威達“5·5”焚燒爐其他爆炸事故分析報告》。調查組結合專家分析意見,認定該起事故的原因為:
(一)直接原因
閃蒸器盤管內的聚合物在高溫下分解,形成的氣體壓力將聚合物沖出,遇空氣后爆燃,同時將焚燒爐門沖開,噴射出的火焰將正在周邊作業的作業人員燒傷。
(二)間接原因
1.操作規程編制前,對工藝危險性分析不充分,導致對特殊工況、應急處置等工序的工藝參數、作業流程設定不明確。
2.對作業環境潛在的風險隱患認識不足,未能發現高壓清洗作業區域選擇存在不合理的因素;高壓清洗作業票簽發前未向作業人員告知現場可能存在的風險隱患。
3.生產經營單位在新設備投入使用前,未能完全了解并掌握其安全技術特性,并采取有效的安全防護措施。
六、事故責任單位及責任人員的責任認定及處理意見
(一)事故責任者的責任認定及處理意見單位的處理意見
1.鄧富強,英威達公司焚燒爐操作工,事發當日負責簽發施代科公司高壓清洗作業票。對作業環境潛在的風險隱患認識不足,高壓清洗作業票簽發前未向作業人員告知現場可能存在的風險隱患。對事故發生負有責任。
2.黃毅,現任英威達公司精益生產工程師,2016年負責編寫操作規程。對閃蒸器盤管焚燒過程的工藝危險性分析不充分,對作業過程中出現的突發工況的應急處置工藝參數、作業流程設定不明確。對事故發生負有責任。
3.候凌云,英威達公司單元生產經理。對作業環境潛在的風險隱患認識不足,未能發現高壓清洗作業區域選擇存在不合理的因素。對事故發生負有責任。
建議英威達公司依照企業有關規定,對上述人員及其他有關人員予以處理。處理結果報上;瘜W工業區管委會及上海市應急管理局。
(二)事故責任單位的責任認定及處理意見
英威達公司在使用新設備前,未能完全了解并掌握設備的安全技術特性,并采取有效的安全防護措施,對事故發生負有責任。
建議上;瘜W工業區管委會對英威達公司進行約見警示談話。
七、事故防范和整改措施
(一)針對事故暴露出來的對設備潛在的安全風險認識的問題,企業要立即全面梳理包括焚燒爐在內的技術文件和控制流程,尤其是部分直接采用國際標準設計制作的設備設施。要聘請相關專業技術專家對設備設施的安全防護措施,對標國家相關標準,進行更加充分的技術評估和核算,提升設備本質安全度。
(二)要組織專業團隊,全面審視焚燒爐生產工藝流程,調整生產工藝參數;增加過程監控措施;加強生產工藝實時過程記錄;對于不同工件在處理過程中可能產生的風險隱患進行辨識。確保焚燒爐的生產運作過程始終處于受控狀態。
(三)要全面審視企業全過程的生產工藝流程,特別是對于可能發生區域重疊、交叉作業的情況。要根據作業現場實際情況,充分考慮安全防護距離,選擇合適的作業場所,盡量減少外部因素對作業過程的干擾。
(四)要組織開展對全體員工的工藝危害和工藝過程控制的安全培訓,提高全體員工安全意識,強化對生產工藝過程危險源的辨識能力和應急處置能力。
 

                                           英威達尼龍化工(中國)有限公司

                                          “5·5”其它爆炸重傷事故調查組

                                             2019年8月15

0
捕鱼大富翁新手卡 22号江西快三开奖查询结果 千禧3d试机号后分析 浙江快乐彩杀号技巧 河南泳坛夺金玩法 排列5复式投注器 河北快32 陕西11选5前三走势 体彩重庆百变王牌走势图 浙江快乐12投注 福彩3d推荐号准确高的 网上玩江苏快3是骗局吗 新葡京棋牌官方网站-Welcome 山西11选5开奖直播 世界杯足彩总进球彩票 江苏快三开奖公告 百家乐平台_Welcome